HISTORIA CLÍNICA
Profesión
Actividad Física
Operaciones que ha tenido
Enfermedades actuales ó pasadas
Gases	Seleccionar Si No
Acidez	Seleccionar Si No
Digestiones lentas o pesadas	Seleccionar Si No
Estreñimiento	Seleccionar Si No
¿Tomas laxantes?	Seleccionar Si No	Señale cual y qué dosis
Cólicos Biliares	Seleccionar Si No
Cólicos Nefriticos	Seleccionar Si No
Disnea/Asfixia	Seleccionar Si No
Dolores de cabeza	Seleccionar Si No
Artrosis	Seleccionar Si No
Depresivo/a	Seleccionar Si No
Nervioso/a	Seleccionar Si No
Piernas pesadas	Seleccionar Si No
Varices	Seleccionar Si No
Toma Medicamentos	Seleccionar Si No	Cuáles son
Peso Máximo
Peso Mínimo
Ha hecho alguna dieta	Seleccionar Si No	Cual
Cuántos kilos perdió
Come en casa	Seleccionar Si No
Cuántas veces come en el día	Seleccionar 1 2 3 4 5 6
Mastica rápido	Seleccionar Si No
En cuánto tiempo come
Picotea entre horas	Seleccionar Si No	¿Qué?
¿Porque picoteas?	Aburrimiento Hambre
¿Come pan?	Seleccionar Si No	Aproximadamente	Seleccionar 1 2 3 4 5 6
¿Come dulces ?	Seleccionar 1 2 3 4 5 6	Aproximadamente	Seleccionar 1 2 3 4 5 6
¿Qué alimentos no le gustan?
¿Toma mucha sal?	Seleccionar Si No
¿Toma alcohol?	Seleccionar Si No	Señale cual y cuanto
¿Toma café?	Seleccionar No Solo Con leche	Cuantos	Seleccionar 1 2 3 4 5 6
¿Toma leche?	Seleccionar Si No	Cantidad
¿Cuanta agua toma?	Seleccionar 1 Litro 2 Litros 3 Litros 4 Litros
¿Orina bien?	Seleccionar Si No
¿Orina más o menos de lo que bebe?	Seleccionar Si No
¿Retención de líquidos?	Seleccionar Si No
Si toma otras bebidas señale cual y cuánto
SOLO PARA MUJERES
Fécha última regla
Son regulares	Seleccionar Si No
Cuántos días dura	Seleccionar 1 2 3 4 5 6
¿Tiene síntomas antes de la regla?	Seleccionar Si No	¿Cuáles?
Tiene hijos	Seleccionar Si No	Cuántos	Seleccionar 1 2 3 4 5 6
¿Toma Anticonceptivos?	Seleccionar Si No	¿Señala cual?
DATOS FAMILIARES
Hay obesos en su familia	Ninguno 1 2 3 4 5 6	¿Quién?
Hay diabéticos en la familia	Ninguno 1 2 3 4 5 6	¿Quién?
Qué medicamentos toman para la Diabetes